La méthode de Ponseti

Sommaire :	Principes de la méthode Durée et calendrier de la phase de réduction (plâtres) Réalisation du premier plâtre Surveillance du plâtre au domicile Second plâtre Troisième plâtre Quatrième plâtre Cinquième plâtre Sixième plâtre Septième plâtre Mise en place des sandales américaines et de l'attelle Surveillance et kinésitherapie Résultats La place de la chirurgie

 

 

Principes de la méthode de Ponseti :

	La correction des déformations du pied bot fait appel à la réalisation de plâtres qui suivent une procédure très précise.
	Ces plâtres sont dit cruro-pédieux car ils s'étendent de la racine de la cuisse aux orteils.
	Ils sont réalisés en plâtre de Paris (et non en résine), facile à modeler.
	Ils sont réalisés lorsque le bébé est le plus calme possible, l'idéal étant de profiter du moment de la têtée (au biberon ou au sein).
	Ils nécessitent la présence de 2 personnes habituées à cette technique : 1 personne pour maintenir le pied en bonne position, 1 personne pour confectionner le plâtre.
	Chaque plâtre est laissé en place pendant 1 semaine (sauf les 2 derniers qui sont laissés pendant 10 jours)
	Pendant toute la durée des plâtres, il est impossible de baigner les enfants
	Avant et après chaque plâtre, le pied bot est évalué en utilisant la classification de Diméglio, et reçoit une note de 1 à 20. La note de 20 correspond à un pied bot très sévère et très raide. La note de 1 correspond à un pied bot très modéré et très souple. Cette note permet de suivre l'évolution du pied bot semaine après semaine.

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Durée et calendrier de la phase de réduction (plâtres) :

		Age	Réalisation et durée du plâtre
	1er plâtre	1 jour	Réalisé en consultation, idéalement au 1er jour de vie. Durée = 1 semaine
	2ème plâtre	1 semaine	Réalisé en consultation. Durée = 1 semaine
	3ème plâtre	2 semaines	Réalisé en consultation. Durée = 1 semaine
	4ème plâtre	3 semaines	Réalisé en consultation. Durée = 1 semaine
	5ème plâtre	1 mois	Réalisé en consultation. Durée = 1 semaine
	6ème plâtre	5 semaines	Section per-cutanée (au travers de la peau) du tendon d'Achille Réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale Durée = 10 jours
	7ème plâtre	1 mois 1/2	Prise d'empreintes pour la fabrication des sandales américaines. Réalisé en consultation. Durée = 10 jours
		2 mois	Mise en sandales américaines et attelle de Denis-Browne (attelle UNI-BAR)

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Réalisation du premier plâtre :

L'opérateur tient le pied en bonne position et empêche le bébé de bouger
L'aide déroule sans serrer une bande de coton, depuis les orteils jusqu'à la racine de la cuisse
Le coton remonte largement sur le haut de la cuisse pour protéger la peau. Le bébé est calmé par la prise du biberon
La bande de plâtre de Paris est trempée dans l'eau puis déroulée depuis les orteils jusqu'au genou. Le plâtre est très souvent lissé en cours d'application.
L'opérateur place le pied dans la position de correction typique du 1er plâtre, ce qui donne la fausse impression d'exagérer la déformation
Image de pied droit avec début de correction par le 1er plâtre de Ponseti : la correction ne force pas le pied vers l'extérieur, mais elle prépare le pied pour les plâtres suivants. Le pied gauche n'est pas encore plâtré.
Lorsque la première partie du plâtre est solide, le plâtre est terminé en prenant le genou puis la cuisse.
1er plâtre de Ponseti en fin de réalisation. Les orteils sont dégagés aux ciseaux pour permettre la surveillance.

Surveillance du plâtre au domicile :
Le plâtre de Paris utilisé pour la confection des plâtres de Ponseti nécessite un temps de séchage (par évaporation de l'eau) de 48 heures environ. Pendant les premières 24 heures, il faut éviter d'habiller le plâtre (chaussette, pyjama) pour lui permettre de sécher. Il est habituel que les orteils soient un peu plus froids pendant cette phase de séchage.
Il est inutile de sécher le plâtre au séche-cheveux.
Par contre, pendant les deux premières nuits, il faut placer un petit coussin (ou une peluche) sous le plâtre pour garder le pied un peu plus haut, et permettre à la circulation du sang de s'adapter à la présence du plâtre.
Le plâtre est bien toléré lorsque :
le bébé ne pleure pas
les orteils sont bien roses (ils peuvent être légèrement violets)
les orteils se recolorent facilement (les orteils deviennent blancs lorsqu'on appuie dessus, mais rosissent vite dès qu'on relâche la pression)

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Second plâtre :
Une semaine plus tard, le premier plâtre est enlevé à la scie à plâtre avec beaucoup de précautions.
Le second plâtre est réalisé immédiatement . Ce second plâtre, comme tous les autres, remonte aussi sur la cuisse.

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Troisième plâtre :
Le troisième plâtre place la plante du pied en direction du sol, et donne un aspect plus "normal" au pied.

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Quatrième plâtre :
La plante du pied est bien orientée. Le pied commence à être tourné vers l'extérieur.

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Cinquième plâtre :
Le cinquième plâtre continue le mouvement de rotation du pied vers l'extérieur.

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Sixième plâtre :

ATTENTION le sixième plâtre est réalisé sous anesthésie générale (sauf en cas de contre-indication)
Le 5ème plâtre est ôté au bloc opératoire. Le tendon d'Achille est complétement sectionné (ténotomie) à la pointe du bistouri par une incision de 3 mm qui ne laisse aucune cicatrice. Une vidéo de ténotomie est accessible à la page Images. Le 6ème plâtre est réalisé en fin d'intervention. Il est laissé en place pendant 10 jours

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Septième plâtre :
Le septième plâtre garde globalement le pied dans la même position que le précédent.

Moulage des 5 premiers plâtres. On voit de gauche à droite la progression de la correction.

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Mise en place des sandales américaines et de l'attelle :
Après le dernier plâtre (septième ou huitième), on met en place les sandales américaines et l'attelle de Denis-Browne.
L'attelle est règlée par le chirurgien de façon à maintenir le pied bot fortement tourné vers l'extérieur (60°).

Les sandales américaines et l'attelle de Denis-Browne sont laissées en place jour et nuit pendant 6 mois (avec 1 heure de liberté le matin et l'après-midi). A partir de 6 mois, cette liberté est portée à 2 heures le matin et l'après-midi. L'attelle est généralement bien tolérée la nuit, à condition que sa mise en place devienne une sorte de “rituel du coucher”.
Lorsque le traitement est bien réalisé, on voit souvent apparaître un sillon cutané et graisseux à la limite des botillons, lié à la répartition de la graisse. Ce sillon disparaît spontanément avec la croissance.
Après acquisition de la marche, attelle et chaussures sont portées uniquement la nuit.

Surveillance et kinésithérapie :

Après l'âge de la marche, les enfants peuvent être chaussés normalement dans la plupart des cas. Si besoin, on peut mettre en place des chaussures thérapeutiques à usage prolongé (CH.U.P.), destinées à maintenir la partie avant du pied en position de correction. Le rôle de la kinésithérapie dans la méthode de Ponseti est très limité : la kinésithérapie est surtout indiquée pour mobiliser le calacaneum (os du talon) vers le bas lorsqu'il reste placé trop haut. Le risque de voir les déformations réapparaître (récidive) est important en cas d'abandon du port des sandales et de l'attelle (dans les 2 à 4 mois qui suivent). Après la mise en place de l'attelle et des sandales américaines, un rendez-vous de contrôle est effectué à 1 mois. Puis des contrôles cliniques sont réalisés tous les 3 mois jusqu'à l'âge de la marche. Après acquisition d'une marche autonome, un bilan radiographique précis est réalisé. Le rythme de surveillance est alors de 1 contrôle tous les 4 mois. Après l'arrêt de l'attelle (vers l'âge de 3 ou 4 ans), le ryhtme de surveillance est de 2 contrôles par an. Après l'âge de 6 ans, le rythme de surveillance est de 1 contrôle par an jusqu'à la fin de la croissance des pieds. La récidive de la déformation ne conduit pas automatiquement à une opération, mais peut être traitée par un autre cycle de plâtres correcteurs.

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Résultats :

Pied bot gauche traité par la méthode de Ponseti

A la naissance		A l'âge de 4 ans