1	Controverse sur le traitement du pied bot varus équin Franck CHOTEL (Lyon) Philippe WICART (Paris)
2	Pied bot idiopathique Anomalie congénitale de tous les tissus (os, ligaments, nerfs, vaisseaux) situés sous le genou Etiologie multifactorielle encore mal connue
3	Prise en charge Correction chirurgicale à l’origine de nombreuses complications à moyen et long terme récidive, hypercorrection, raideur et douleur Regain d’intérêt pour prise en charge « non chirurgicale » par : Méthode fonctionnelle Méthode de Ponseti
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5	Méthode fonctionnelle Les méthodes fonctionnelles « French Method » Henri Bensahel Alain Diméglio Paul Masse Raphaël Seringe
6	Méthode
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13	Postures
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18	Evolution à Debrousse
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20	Herzenberg JPO 2002 Rôle du plâtre Etirement myotendineux régulier et mise au repos des muscles hyperactifs Effet sur collagène des noeuds fibreux diminution de la résistance à l’allongement Rôle de la technique de correction Plâtre traditionnel versus Ponseti : = 94% chirurgie extensive versus 3%
21	"“Fibrotaxis”" “Fibrotaxis” Les enjeux : Limiter “l’effet casse-noisette” sur verrou postérieur = aplatissement du dôme talien Limiter risque de convexité plantaire
22	"Ne pas chercher équin" Ne pas chercher équin avant la déroration du bloc Calcanéo-pédieux surtout si le verrou postérieur n’est pas levé !
23	Timothée
24	Correction complète en 2 mois ! Les échecs de correction au terme des plâtres sont exceptionnels dans notre expérience : 5 à 6 cas / 330 PBVE / 8 ans d’expérience L’évaluation Rx à 2 mois est possible car il n’y a plus de déformation tridimensionnelle Excellente correction radiologique à 2 mois La correction angulaire est toujours inférieure à celle du pied normal dans les formes unilatérales
25	Postures ++ Pas de kiné la première année Observance attelle = premier facteur de récidive en multivariée Rôle secondaire des facteurs affectant l’observance (sexe, origine ethnique, niveau social des parents,…..) A 3 ans (fin de période de posture ++ ), le grade n’est pas un facteur pronostique dans la technique de Ponseti
26	Ponseti = résultats constants et reproductibles / ≠ équipes
27	Avantage Méthode reproductible, Courte courbe d’apprentissage Peu coûteuse / Facilement exportable dans le monde entier
28	TT Fonctionnel
29	Alors : Ponseti ou TT fonctionnel ? Aucune étude comparative publiée à ce jour
30	Etude bicentrique sur prise en charge du pied bot varus équin Philippe WITEL (Paris) Franck CHOCART (Lyon)
31	Objectifs Comparer les résultats de 2 groupes de patients avec PBVE traités par 2 méthodes différentes : Traitement fonctionnel (Paris – SVP) versus Traitement selon Ponseti (Lyon – HDB)
32	Matériel et méthodes Critères d’inclusion (série consécutive) PBVE idiopathiques 2 centres : 2000-2001-2002 Age début de traitement ≤ 1 mois
33	Méthode d’évaluation Caractéristiques initiales (grade selon Diméglio) Evènements enregistrés Ténotomie d’Achille Reprises par plâtres Chirurgie de libération complète ou partielle Chirurgie “dite de perfectionnement” Résultat au plus long recul Score de Ghanem & Seringe “corrigé sur 68 pts” (exclusion des critères : activité quotidienne, sport, douleur, satisfaction patient ….)
34	"Evaluation des pieds opérés :" Evaluation des pieds opérés : Libération complète (postéro-médiale) : Mauvais Libération partielle (postérieure) : ….….Passable Chirurgie de perfectionement : ………… Score de Ghanem & Seringe pré-opératoire
35	"Nb" Nb Age de pec Garçons Côté Dt Bilatéral Grade
36	Ténotomie d’Achille
37	Reprises par plâtres Série SVP : 17% reprises Série HDB : 22% reprises
38	Chirurgie
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41	Limites de ce travail Recul court Auto-évaluation des résultats Evaluation perfectible des résultats
42	Conclusion Dans les 2 méthodes : réduction drastique du nombre d’opérés à 5 ans de recul une faible proportion de récidives secondaires (posture nocturne prolongée) Dans les PBVE de grade sévère, la technique de Ponseti permet de réduire les taux de résultats insuffisants comparée au traitement fonctionnel
43	Questions- Réponses
44	Question1 FC F PhW Adhères-tu aux principes physio-pathologiques décrits par Ponseti ?
45	"Application du concept du bloc..." Application du concept du bloc calcanéopédieux +++ 1- Dérotation sous l’unité talo-tibio-fibulaire 2- Double appartenance de l’articulation talo-naviculaire
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47	Question 2 PhW F FC Comment justifies-tu l’objectif d’obtenir une correction très rapide et complète en 2 mois pour une déformation apparue au 3^ème mois de la vie intra-utérine ?
48	Corriger vite ! Le pied à la naissance est cartilagineux à 75% Il est alors très modelable En quelques semaines : Remodelage et Réorientation des surfaces articulaires
49	Corriger vite ! Peu de gain au cours du temps post de libération Hypothèse : “la rétraction capsulaire post. prend le relais de la brièveté d’Achille au fil du temps” Dans le groupe SVP avec la ténot Achille : 1/3 finissent mauvais ! Trop tardif ?
50	"Corriger vite !" Corriger vite ! C’est éviter la “structuralisation” des défauts anatomiques
51	Question 3 FC F PhW A la lumière de notre travail, Ne penses-tu pas qu’il est souhaitable dans le traitement fonctionnel : d’élargir les indications de ténotomie percutanée d’Achille ? et d’en augmenter la précocité ?
52	Elargir les indications ? C’est ce qui a été fait !!!
53	Elargir les indications ? C’est ce qui continue à être fait !!!
54	Pour quel pied et quand ? La ténotomie n’est pas un geste anodin
55	Pour quel pied et quand ? Morbidité aiguë - Anesthésie générale du nourrisson ( âge < 5 mois) - Hémorragies : 2%
56	Pour quel pied et quand ? Morbidité chronique Insuffisance tricipitale
57	Insuffisance tricipitale Clinique : angle mort du triceps
58	Insuffisance tricipitale Clinique : angle mort du triceps
59	Insuffisance tricipitale Clinique : angle mort du triceps
60	Insuffisance tricipitale Clinique : angle mort du triceps
61	Tendance au Calcaneus
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65	Insuffisance tricipitale ? Cheval de bataille à SVP Elle fait partie de la maladie PBVE; part du TT? Ce qu’il faut certainement éviter c’est l’échec de la ténotomie percut d’Achille qui conduit à la chirurgie de libération Pas d’élément dans notre étude (SAMP tout juste possible à 6 ans => trop faible recul) Revoir les mêmes patients avec tests objectifs et analyse de marche dans quelques années
66	"Eviter l’amalgame" Eviter l’amalgame bonne flexion dorsale / pes Calcaneus Limites de l’étude de Karol 17% de tendance au pas calcanéen après Ponseti analyse de marche / âge de moyen de 2,3 ans période ou la FD encore marquée (perte ultérieure)
67	Mylène, 7 ans PBVE Gche / Score init 15/20
68	Question 4 PhW F FC Quelles justifications apporter au transfert TA ?
69	Logique : rééquilibrer les forces en présence Background : Le déséquilibre de la balance musculaire à l’origine de la supination dynamique est lié à la faiblesse des fibulaires (Cf. études EMG) PBVE idiopathique = 27% atteinte isolée nerf fibulaire Elongation des tendons fibulaires Principe : Utiliser la force néfaste du TA pour renforcer les éverseurs Le transfert TA neutralise le risque de récidive en restorant l’équilibre de la balance musculaire
70	Hypercorrection ? / Transfert tibialis ant. Pas d’hypercorrection dans notre expérience Dans la série HDB comparée 6 transferts TA pour récidive ou supination dynamique Techniquement le tranfert a été : réalisé après âge de marche latéralisé sur 3^ème cuneïforme passé sous le rétinaculum des extenseurs jamais associé à la grande libération
71	Hypercorrection ? / Transfert tibialis ant. Transfert TA Sur le cuboïde : 10/15 hypercorrections Sur 3^ème cunéïforme : pas d’hypercorrection Petit déplacement Rx lateral Cuboïde et 3^ème cunéïforme F Mauvaise indication ou faute technique
72	Question 5 FCFPhW Comment avez-vous développé ces réseaux ? Déléguer le traitement fonctionnel aux kinésithérapeutes et aux parents n’expose-t-il pas à une variabilité des résultats ?
73	Réponse (kinésithérapeutes)
74	Réponse (parents) Organisation parfois incontournable
75	Question 6 FC F PhW Et quid du surcoût du traitement fonctionnel par rapport au Ponseti ?
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77	Nous sommes d’accord sur... “La controverse est close”
78	Un désaccord persiste sur... “La controverse reste ouverte”
79	Restons amis !